Cotação Online |
Dados Apólice Anterior |
| *Tipo de Seguro: | Renovação Seguro Novo |
| Classe atual de Bônus: |
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| Final vigência: | |
| Seguradora Anterior: |
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| Houve Sinistro? | Sim Não |
Coberturas (preenchimento opcional)
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| Cobertura: | Total Roubo/Furto Só danos a terceiros |
| Franquia: | Normal Reduzida Agravada |
| DM (Danos Materiais): |
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| DC (Danos Corporais): |
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| Observações/Dúvidas: | |
Dados Cadastrais do Segurado
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| *Nome do Segurado: | |
| *CPF: | |
| *Data de Nascimento: | |
| *Estado Civil: |
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| *Profissão: | |
| *E-mail: | |
| *CEP Residencial: | |
| *Endereço Residencial: | |
| *Número: | |
| *Bairro: | |
| *Cidade: | |
| *Estado: | |
| Tel. Residencial: | |
| *Celular: | |
| Tel. Comercial: | |
Dados do veículo (Para o cálculo em algumas segurados é necessário Chassi e Placa)
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| Marca: |
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| Modelo: |
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*Descrição completa do modelo do veículo e quantas portas: | |
| Ano/Modelo: |
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| Chassi: | |
| *Placa: | |
| *Nome do proprietário do veículo: | |
| *Qual a relação entre o proprietário/segurado: |
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Informações do principal condutor (quem dirige 85% do tempo ou condutor mais jovem)
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| *Condutor Principal: | |
| *Data de Nascimento: | |
| *CPF: | |
| *Estado Civil: |
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| *Ano 1ª Habilitação: | |
| *Profissão: | |
| *Relação do principal condutor com o segurado: |
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| *Condutor possui filhos? | Sim Não |
| *Idade(s): | |
| *Residem com o condutor principal, pessoas entre 18 e 24 anos? | Sim Não | Sexo:
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| *Existem pessoas entre 18 e 24 anos que possam dirigir o veículo? | Sim Não | Sexo:
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| *Utilização do veículo? | Ida e Volta ao Trabalho
Comercial/Clientes/Fornecedores
Somente Lazer |
| *Possui garagem? |
| *Na residência? | Sim Não |
| *No trabalho? | Sim Não Não utiliza para ida e volta ao trabalho |
| *Na escola? | Sim Não Não utiliza para ida e volta a faculdade/pós |
| *O veículo possui algum anti-furto? | Sim Não Rastreador Outro | Qual: |
| *Teve veículo roubado ou furtado nos últimos 24 meses? | Sim Não | Foi localizado? Sim Não |
| *Veículo possui blindagem? | Sim Não | Valor (R$): |
*Reside em? | Apto Casa em condomínio fechado Casa com portão manual Casa com portão automático |
| *Quantos quilômetros o veículo circula por mês? | Até 500 KM Até 1500 KM Acima 1500 de KM |
Informações sobre motoristas adicionais (pessoas que utilizam o veículo pelo menos uma vez por semana)
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| Nome do 2º condutor: | |
| Data de Nascimento: | |
| Estado Civil: |
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| Relação deste condutor com o segurado: |
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| Nome do 3º condutor: | |
| Data de Nascimento: | |
| Estado Civil: |
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| Relação deste condutor com o segurado: |
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| *CAMPOS OBRIGATÓRIOS |